فرم شكايت يا درخواست مردمي

مشخصات اشخاص حقيقي

	نام و نام خانوادگي: * نام پدر * شماره شناسنامه : * كد ملي : * كد پستي: محل صدور :استان : شهرستان : تاريخ تولد: * ميزان تحصيلات بيسوادزير ديپلمديپلمفوق ديپلمليسانسفوق ليسانسدكترا و بالاتر شغل : محل اشتغال: آدرس محل اشتغال : تلفن محل كار: آدرس محل سكونت : تلفن محل سكونت : وضعيت خاص: خانواده شهيد جانباز آزاده رزمنده روشندل معلول بي سرپرست يتيم روحاني تحت پوشش مركز امدادي آدرس پست الكترونيكي: * نام دستگاه يا واحد سازماني مورد شكايت: * آيا در رابطه با شكايت يا درخواست خود مداركي داريد؟ بلي خير آيا در مراجع ديگر نيز اقدام به شكايت يا درخواست نموده ايد؟ بلي خير نام مرجع : فرمانداري واحد اجرايي استان استانداري وزارتخانه يا سازمان تعداد برگهاي نتيجه شكايت يا درخواست : برگ شكايت يا درخواست ضميمه شده: آيا سابقه طرح شكايت يا درخواست از اين دستگاه را داشته ايد؟ بلي خير آيا شكايت يا درخواست شما پيرامون موضوع قبلي مجدداً تكرار شده است ؟ بلي خير آيا از نحوه پاسخگويي دستگاه در مورد شكايت يا درخواست قبلي خويش راضي هستيد ؟ بلي خير تاريخ درج شكايت يا درخواست در مرحله قبل : خلاصه موضوع :

مشخصات اشخاص حقوقي

	نام شركت : * شماره ثبت : زمينه اصلي فعاليت : نام و نام خانوادگي مدير عامل : * كد ملي: تلفن: آدرس پستي شركت : كد پستي: تلفن: آدرس پست الكترونيكي: * دورنگار: نام دستگاه يا واحد سازماني مورد شكايت : * آيا در رابطه با شكايت يا درخواست خود مداركي داريد؟ بلي خير آيا در مراجع ديگر نيز اقدام به شكايت يا درخواست نموده ايد؟ بلي خير نام مرجع: فرمانداري واحد اجرايي استان استانداري وزارتخانه ياسازمان تعداد برگهاي نتيجه شكايت يا درخواست؟ برگ شكايت يا درخواست ضميمه شده: آيا سابقه طرح شكايت يا درخواست از اين دستگاه را داشته ايد؟ بلي خير آيا شكايت يا درخواست شما پيرامون موضوع قبلي مجدداً تكرار شده است ؟ بلي خير آيا از نحوه پاسخگويي دستگاه در مورد شكايت يا درخواست قبلي خويش راضي هستيد؟ بلي خير تاريخ درج شكايت يا درخواست در مرحله قبل: خلاصه موضوع: